不理性状态下的窄化效应

?薄世宁 薄世宁 3年前，一位30岁的青年男性来到我们医院就诊。他在高烧后出现全身器官衰竭的症状，肾脏衰竭尤其严重，一滴尿都没有。我们立刻给他做床边血液净化，给他消毒、铺巾、注射麻药，准备净化之前的穿刺——在腹股沟部位的大血管里放一根导管，这样才能把血引出来进行体外血液净化。 但是，这个时候出现了一个反常现象。当注射麻醉药的针头刺入病人的皮肤后，鲜血立刻从小针眼里快速地涌了出来，一滴一滴地落在无菌单上，就像断了线的珠子。通常来说，注射器的针头很细，不会对病人造成太大伤害。当时病人的血小板数量也在正常范围内，针头损伤的也只是皮肤内的小血管，为什么出血速度这么快呢？根据这些反常现象，我心里有了一个大概的判断。 在之后的全院专家会诊中，专家们给出了各种详细、中肯的建议，并提出进一步检查的意见。轮到我发言时，我说：“这个病人多半患的是流行性出血热。” 流行性出血热是一种由病毒感染引发的疾病，主要通过鼠类传染。现在的卫生条件越来越好，这种病在大城市已经非常少见了，所以大家都不同意我的观点。但我还是坚持给病人抽血，检查他有没有产生相应的抗体。 第二天，科主任给我打电话，听得出她特别高兴。她说：“薄大夫，你太神了，化验结果出来了，这个病人得的就是流行性出血热。” 其实，真的不是我神，而是因为出血速度非常快的那个反常现象我以前见过。 20年前，我遇到过一个同样的病例。不同的是，那一次我误诊了。那个病人差点儿因为我的错误而遭受巨大的伤害。 那时，我在另一家医院当住院医生。有一天，我接诊了一个20岁的男性病人，他高烧3天后出现浮肿，肌酐数值超过1000μmol/L，是正常值的十几倍。这说明他已经出现严重的肾功能衰竭，我立刻诊断他得的是急进性肾炎，并给他下了病危通知。 急进性肾炎和急性肾炎不同：急性肾炎多见于儿童，可以自愈；而急进性肾炎则多发于青年和中年，如果治疗不及时，90%以上的急进性肾炎病人会在6个月内死亡或今后只能依赖透析生存。我告知他这个诊断结果的时候，他吓哭了。他说：“你救救我。”我太想把他治好了——尽管别的医生建议再观察一下，我还是缠着上级医生，坚持给他注射3天激素。 注射激素后的第二天，他的肌酐从高于1000μmol/L下降到600μmol/L。我觉得我的诊断和治疗是正确的，但事实并非如此。不到一天的时间，他的肌酐值又快速反弹，升高到1000μmol/L。我几乎绝望了。 第三天，我们紧急请来国内著名的肾脏内科教授会诊。我汇报病例，教授认真看完了病例又去查看病人的情况。然后他沉思了一会儿说：“薄医生，你的诊断和治疗都是错的。你只想到了急进性肾炎这一个诊断，但是有两个细节你忽略了：第一，病人的出血速度明显加快；第二，我去看病人的时候，发现他的尿里面有一层漂浮物。所以，我认为这个病人患的应该是流行性出血热。马上停止你的治疗，如果再用大剂量激素，这个病人很可能会出现消化道大出血的并发症。抓紧时间透析，用抗病毒药，这个病人可以被治愈。” 后来的化验结果证实了教授的判断。根据他的治疗方案，这个病人很快就痊愈出院了，万幸的是没有留下任何后遗症。 教授说的两个细节我确实都见过：我给这个病人刮胡子的时候，不小心刮破了他脸上的一点皮，他瞬间就血流不止；我也见过病人留尿的瓶子，他的尿里面确实有一层漂浮物。但是，我只一味地关注了急进性肾炎这一个诊断，而忽略了这两个关键点。 我相信在平时，以我的知识储备和能力，遗漏这么关键的细节的可能性很低。那为什么这个病人让我这么不理性呢？ 因为，他是我的亲弟弟。 当情感过于强烈的时候，不理性因素就会主导我的判断。所以，我对这些关键证据熟视无睹。 我差点儿就给我的弟弟造成了不可挽回的伤害。直到今天，这个病例都在反复提醒我：第一，不理性会带来窄化效应，窄化效应会让医生过度关注某一诊断，从而忽略其他的线索；第二，不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，变得激进和冒险，从而忽视了疾病的发展规律。 在临床工作中，会有很多因素干扰医生的思维。比如朋友住院，不想按照常规流程做必要的检查，想立刻动手术；比如领导发话，必须达到某个治疗效果；比如前来治疗的是社会热点人物，社会舆论会放大宣传；比如前来就诊的是曾经危害社会的罪犯，或者他无理取闹……无论遇到什么样的情况，一个医生必须克服这些干扰因素而理性行事。 美剧《豪斯医生》中就有这样的剧情：一个病人在进行治疗的时候精神失常了，他一把抓住手术刀，扎进豪斯医生同事的下腹部，使得这个医生面临下肢瘫痪的危险，其他医生也都痛恨这个病人。在这种情况下，不理性引起的偏见同样可能造成医生对病情的误判。但是，豪斯医生克服偏见，最终为病人进行了正确的诊断，并制定了合适的治疗方案。 毫无疑问，非理性和理性是人类思维中固有的两个方面。 美国自由撰稿人朱莉娅·加莱夫在她的TED演讲中讲道：在做决策时，人的思维会有两种模式，第一种叫作“士兵思维”，第二种叫作“侦察兵思维”。士兵和侦察兵的角色不同，思维逻辑也就不同：士兵主要负责攻击，他的任务是在尽可能保证生存的前提下出击，所以他所做的就是保护战友以及快速歼灭敌人；侦察兵主要负责观察形势，他的任务是尽可能地看清楚地形地貌，了解敌人的兵力部署，以及将了解到的敌方的全部情况汇报给司令部，以便制订下一步计划。 医生做决策时的思维同样符合这两种思维模式。医生的“士兵思维”就是把所有符合他直觉的诊断信息当成自己的战友保护起来，把不符合他判断的信息当成敌人过滤掉、消灭掉。而医生的“侦察兵思维”就是摒除内心的歧视、偏见和强烈的倾向，尽可能客观地找出所有有价值的证据。 在一个具有战斗力的团队中，士兵和侦察兵都是不可缺少的，人的理性思维和非理性思维也是共存的。理性和非理性不是是与非的关系，而是相互转换、配合应用的关系。善于平衡这两种思维，才算拥有了一流的智慧。 你可能认为医生最好抛弃非理性思维，只留下理性思维，但是，没有情感的医学是只有黑白两种颜色而且冰冷的。理性让医生在关键时刻正确判断、正确行事，而情感让医学有了色彩和温度。一个医生应同时具备理性思维和非理性思维，且能及时转换，如此才能更好地服务于病人。 我们科室抢救过一个因大面积软组织感染而引起感染性休克的病人。虽然我们用了各种各样的治疗手段，但是病人最终还是离开了。当我拖着疲惫的身体沮丧地往办公室走时，听到了楼道中呜呜的哭声。我走过去，看到一个刚毕业的身材高大的男博士在哭。我问：“你为什么哭呢？”他说：“我管了她7天，但还是没成功。我觉得对不起病人。” 我拍了拍他，心想：哭吧，又一个医生的精进之路开始了。 （李金锋摘自中信出版集团《薄世宁医学通识讲义》一书）

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